공기로 전염되는 질환, 결핵이란?

 

1. 결핵이란?

결핵은 결핵균에 의한 공기매개 감염질환으로 신체 여러 부분을 침범 가능하며 임상양상에 따라 폐결핵과 폐외결핵으로 구분할 수 있습니다. 대부분의 환자는 폐결핵으로 발병하며(성인은 85~90%, 소아는 65~75%), 폐외결핵은 주로 림프절, 가슴막에 발병하는 경우가 흔하지만 그 외 복막, 위장관, 골관절, 중추신경계, 비뇨생식기, 심낭 등에도 발병 가능하며, 폐결핵과 폐외결핵이 동시에 발병하는 경우도 드물지 않습니다.

 

결핵은 폐결핵환자로부터 나온 결핵균이 포함된 미세한 침방울에 의해 감염되지만, 감염되었다고 하여 모두 결핵으로 발병하는 것은 아니며 이 중 약 10%에서 결핵으로 발병합니다. 이 때 결핵균 감염으로부터 2년 이내에 절반에서(5%) 발병하고, 나머지 절반(5%)은 그 이후에 수개월 내지 수십 년 동안 잠복하였다가 발병하게 됩니다.

 

 

 

원인 및 위험요인

1. 원인

결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis, Mtb)에 의해 발생하는 질환으로, 현미경으로 보면 막대기 모양으로 보입니다. 이 균은 1882년 Robert Koch에 의하여 처음 발견되어 ‘코흐의 균’으로도 알려져 있습니다.

 

 

결핵균은 굵기 0.2~0.5㎛, 길이 1~4㎛ 크기로 눈으로 보이지 않을 정도로 매우 작고, 한 개에서 두 개로 분열하는 데 약 18~24시간이 걸릴 정도로 천천히 자라는 세균입니다. 이 균은 곤충 혹은 흙에서는 발견되지 않으며, 사람들에서만 살 수 있는 균으로 무생물에서는 살 수 없습니다. 결핵균은 지방 성분이 많은 세포벽에 둘러싸여 있어 건조한 상태에서도 오랫동안 살 수 있고, 강한 산이나 알칼리에도 잘 견디는 성격을 가지고 있습니다. 이러한 특성으로 결핵균은 항산균(抗酸菌, Acid Fast Bacillus, AFB)의 종류에 속합니다. 그러나 열과 햇빛에 약해 직사광선을 쪼이면 몇 분 내에 죽습니다. 균의 성장, 증식에 산소가 꼭 필요하여 산소가 많은 환경에서 더 잘 자랍니다. 따라서 활동성 결핵 환자의 경우 폐의 여러 부위 중에서도 특히 산소가 풍부한 상부 폐에 다량의 세균이 존재하게 됩니다.

 

2. 결핵균의 감염, 초감염, 잠복감염 상태

사람이 결핵균으로 오염된 공기를 코나 입을 통하여 들이마시게 되면 결핵균이 폐 안까지 도달하게 됩니다. 이러한 결핵균의 침입은 결핵균에 의한 감염을 초래하게 되고, 약 2∼8주가 지나면 우리 몸의 면역체계가 침입한 결핵균을 알아내어 반응을 보이게 되는데 이 시기를 결핵균에 의한 ‘초감염(初感染)’ 혹은 ‘1차 결핵’ 상태라고 합니다. 그러나 초감염된 모든 사람이 결핵이라는 병을 일으키는 것은 아닙니다. 몸 안으로 들어온 결핵균은 우리 몸의 면역체계에 의하여 활발하게 증식하는 것이 억제되면 몸의 면역체계와 결핵균 사이에 대치상태가 발생하게 되며, 이렇게 한쪽으로 기울어지지 않는 팽팽한 대치상태가 수년간 지속될 수도 있습니다. 대다수의 사람들은 이러한 초감염과 이에 따른 면역학적 대치상태에서 완전히 회복되게 되고, 우리 몸에 침입하였던 결핵균과 이에 의해 만들어진 결핵병소는 면역체계에 의해 우리 몸에 더 이상 위협을 줄 수 없게 됩니다. 이러한 상태를 잠복상태라고 할 수 있는데, 잠복상태는 결핵이라는 질병이 아직 발생하지 않은 상태를 의미하며, 사람에 따라 수년-수십 년이 될 수도 있습니다. 결핵균의 잠복감염 상태에 있는 사람은 증상이 없으며, 다른 사람에게도 병을 전염시키지 않습니다. 이렇게 결핵균을 이겨낸 사람들은 Mantoux 투베르쿨린 반응에 양성이 나오거나 가슴 방사선사진에서 오래된 결핵의 흔적을 보이는 것만으로 결핵균에 한때 노출되었던 것을 알 수 있습니다.

 

3. 결핵의 발병

우리 몸의 면역체계가 결핵균을 제어하지 못할 정도로 약한 경우, 즉 인간면역부전바이러스(HIV) 감염에 의한 후천성면역결핍증후군(AIDS) 환자, 영양 결핍환자 혹은 다른 원인에 의한 면역억제상태인 경우는 결핵균이 면역체계를 파괴하고 활동성 결핵을 유발하게 되는데, 이것을 ‘재발성 결핵’ 혹은 ‘2차 결핵’이라고 합니다.

 

결핵에 감염된 사람은 평생을 통하여 10명 중 1명꼴로 질병으로서의 결핵을 일으킵니다. 활발하게 증식하는 세균은 숫자가 늘어나며 우리 몸의 여러 곳에서 병을 일으킵니다. 결핵이 발생한 환자는 결핵균이 자라는 우리 몸의 부위에 따라서 다양한 증상을 보이며, 가장 흔하게 침범되어 질병이 발생하는 곳은 폐로 이것을 ‘폐결핵’이라고 합니다.

 

4. 결핵의 전염

결핵은 공기로 전염되는 질환입니다. 즉, 상당히 넓은 공간이라도 한 명의 결핵환자가 기침 등을 하여 결핵균을 배출하기 시작하면 그 공간에 함께 있는 사람들에게 모두 전염시켜 결핵 감염을 유발할 수 있습니다. 이러한 사실에서 결핵은 매우 중요한 보건학적 문제를 초래합니다.

 

결핵균은 결핵 환자가 기침, 재채기를 하거나 말을 하고 노래하고 웃는 경우에 입에서 튀어나온 작은 공기 방울 내에 포함되어 주위의 사람에게 퍼지게 됩니다. 다만, 잠복감염이 아니라 활동성 결핵을 가진 사람만이 주위 사람들에게 결핵을 전염시킬 수 있으며, 활동성 결핵을 가진 사람이라고 하더라도 적절한 결핵치료를 받기 시작한 지 2주가 지나면 전염성이 없어지게 됩니다.

 

 

증상

1. 활동성 결핵의 초기 증상들 중 가장 흔한 폐결핵의 증상으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

 

- 3주 혹은 그 이상 지속되는 기침

- 가슴의 통증

- 가래 혹은 피가 섞인 가래를 동반한 기침

 

2. 활동성 결핵의 전신 증상으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

 

- 체중 감소

- 발열밤에 생기는 발한(땀)

- 오한(외부의 날씨가 춥지 않은데 본인만 추위를 느끼는 것)

- 식욕 감소 등

 

이러한 증상들은 애매하여 사람들에 따라서는 모르고 지낼 수도 있습니다. 일부 사람들에서는 이러한 증상들이 저절로 없어지기도 하지만 질병이 진행하게 되면 만성적이고 악화되어 기침, 가슴의 통증, 피가 섞인 가래를 보이기도 합니다.

폐결핵이 아닌 다른 장기의 결핵을 앓고 있는 사람들은 그 장기에 따라 고유한, 다른 증상을 보일 수 있습니다.

 

 

진단

1. 결핵의 진단

1) 의학적 병력의 확인

의료진은 우선 환자로 의심되는 사람에게 활동성 결핵 환자와 접촉한 적이 있는지를 확인합니다. 또한 전 세계적으로는 환자로 의심되는 사람의 국적, 거주 지역, 나이, 인종 등도 중요한 고려 대상이 될 수 있습니다. 한편 의료진은 활동성 결핵이 쉽게 발병할 수 있는 질환들, 예를 들어 인간면역부전바이러스(HIV) 감염에 의한 후천성면역결핍증(AIDS)이나 다른 면역 억제제를 투여 중이거나 혹은 영양실조 등을 가지고 있지 않은지를 확인합니다. 결핵을 의심할 수 있는 가장 중요한 증상은 3주 이상 지속된 만성기침입니다.

 

 

2) 진찰

신체검사를 통하여 환자로 의심되는 사람의 전체적인 건강 상태를 확인할 수 있으며, 만약 활동성 결핵을 가지고 있다고 진단된 경우에는 치료에 영향을 줄 수 있는 환자의 신체 상태를 확인할 수 있습니다.

 

 

3) Mantoux 투베르쿨린 피부 반응 검사

이 검사는 투베르쿨린이라고 하는 물질을 일반적으로 팔의 피부 내에 주사하는 것을 말합니다. 이 물질을 주사하고 48-72시간 사이에 부풀어 오른 크기를 측정하여(붉게 변한 크기를 측정하는 것이 아님) 10mm 이상 크기가 되면 그 사람은 결핵균에 감염되었을 가능성이 높습니다.

 

이 검사는 결핵균에 감염되었는지를 판단하는 검사로 이 반응이 양성이라고 하여도 반드시 그 사람이 활동성 결핵을 앓고 있다는 것은 아닙니다. 왜냐하면 결핵균에 감염되어 있지만 결핵이 발병하지 않은 잠복결핵을 의미할 수도 있기 때문입니다.

 

투베르쿨린 반응이 양성으로 나오는 경우는 크게 다음과 같이 3가지가 있습니다.

 

1. 대부분의 양성 반응을 보이는 사람은 이전에 결핵균에 감염된 적이 있는 사람입니다. 일부에서 현재 활동성 결핵감염이 있을 수 있습니다.

2. 일부 사람들은 결핵균은 아니지만 결핵균과 유사한 다른 세균(비결핵항산균)에 노출된 사람들입니다.

 

3. 일부 사람들은 결핵 예방주사(BCG)를 맞았던 사람들입니다.

만약 투베르쿨린 반응 검사가 양성이면(48-72시간 이내에 주사받은 피부 부위가 일정 크기 이상으로 부어오르는 경우를 의미함. 일반적으로 10mm를 기준으로 함) 다른 검사를 통하여 이 사람이 활동성 결핵을 가지고 있는지를 판정합니다.

 

 

4) 흉부 방사선(X-선) 촬영

활동성 결핵의 여러 가지 형태 중 가장 흔한 폐결핵을 확인하기 위하여 흉부 방사선 촬영을 통하여 폐에 나타나는 결핵의 흔적을 찾아봅니다. 결핵은 폐의 어느 부위에 어떠한 모양으로도 나타날 수 있으며 크기와 모양, 짙은 정도가 사람에 따라 다 다를 수 있습니다.

 

 

한편, 방사선 검사에서 폐결핵을 의심하게 하는 소견이 보인다 하더라도 이것만으로 현재 활동성 결핵이라고 확진할 수 있는 것은 아닙니다. 왜냐하면 과거에 결핵을 앓고 난 후 완치된 사람도 방사선 사진 상에 흔적이 남아 있을 수 있기 때문입니다. 그러므로 방사선 검사에서 폐결핵이 의심되는 사람은 다음에 소개되는 미생물학적 검사(객담검사 등)를 통해 실제로 결핵균이 검출되는지를 확인하는 과정을 거치게 됩니다. 또한 과거에 검사한 흉부 방사선 사진과 비교하여 변화가 있는지를 확인하는 것도 활동성 여부를 판별하는 데 아주 중요합니다.

 

 

 

치료

1. 일반적인 치료 원칙

적절한 항결핵제를 사용하면 대부분의 환자에서 결핵은 완치될 수 있는 질환입니다. 성공적인 결핵의 치료를 위해서는 환자와 의료진의 협력이 필수적입니다. 치료는 대부분 여러 가지의 약제를 함께 복용하는 것으로 이루어지며, 통상 6개월간 투약하게 되고 일부 환자들은 더 장기간 약제를 복용할 수 있습니다.

 

 

일차약제는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드를 말하며, 이외 이차약제로 카나마이신, 아미카신, 스트렙토마이신, 카프레오마이신 등의 아미노글리코시드계 주사제, 레보플록사신 또는 목시플록사신 등의 퀴놀론, 시클로세린, 프로치온아미드, 파스, 리파부틴 등이 있습니다.

 

의료진이 처방한 약제가 여러 가지이고, 양이 많고, 치료기간이 비교적 길어 많은 환자들이 자의로 치료를 중단하는 경우가 있습니다. 이렇게 처방받은 약과 기간을 지키지 않게 되면 완치되지 않고 도중에 재발하는 경우가 있습니다. 또한 처방받은 약을 불규칙적으로 먹거나 일정 기간 동안 환자가 임의로 먹지 않고 중단하게 되면 비교적 항결핵약제에 약한 균들은 모두 죽어 없어지지만 약제에 내성을 보일 소지가 있던 균들만은 살아남아서 내성을 가지게 되는 경우가 발생하게 됩니다. 이렇게 되면 처방된 약제에 효과가 없는 균들만이 살아남아 우리 몸에서 활발하게 증식하게 되므로 치료가 실패로 돌아가게 되고, 증상이 다시 생기면서 병이 악화됩니다. 따라서 한 번 처방된 항결핵제는 자의로 중단하거나 줄여서 먹으면 안 되고, 정해진 기간 동안 충실하게 약을 복용하는 것이 결핵 완치의 유일한 방법입니다.

 

2. 다제내성결핵(MDR-TB)의 치료

일부 환자들은 치료 시작부터 혹은 치료 도중에 통상적인 결핵약제에 대하여 내성을 가진 균들에 의하여 결핵이 진행하게 되는데, 이것을 ‘다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)’이라고 합니다. 이러한 형태의 결핵은 일반 결핵에 비해 치료하기가 훨씬 힘들게 됩니다. 다제내성결핵의 치료를 위해서는 간혹 특별한 항결핵제를 필요로 하는데, 이러한 약제들은 일반적인 항결핵약에 비하여 부작용의 빈도가 높고, 그 정도로 심각할 수 있습니다. 또한 다제내성결핵 환자들은 여러 가지의 항결핵제(적어도 4가지 이상)를 복용하여야 하며, 매일 약 2년까지도 약을 복용하여야 합니다. 이러한 치료에도 불구하고 약 50-80%만이 치료에 성공하게 됩니다.

 

최근에는 다제내성결핵보다 더욱 심각한 ‘광범위내성결핵 (Extensive drug resistance tuberculosis: XDR-TB)’이 문제가 되고 있습니다. 광범위내성결핵환자의 치료성공률은 29.3%에 불과하며 사망률은 26.7%로, 다제내성결핵의 9.3%보다 훨씬 나쁜 것으로 알려져 있습니다. 따라서 다제내성결핵과 광범위내성결핵이 발생하지 않도록 결핵으로 진단될 경우 1차 약제를 꾸준히 잘 복용하는 것이 무엇보다 중요합니다.

 

 

예방

1. 일반적 예방 원칙

결핵은 예방이 가능한 질병입니다.

결핵의 예방은 감염이 발생하기 전에 시작되는 1차 예방과 결핵균에 감염이 된 후 활동성 결핵으로 진행하는 것을 막는 2차 예방으로 나누어 볼 수 있습니다.

 

1차 예방법으로는 결핵균이 공기로 전염되는 점을 감안할 때 적절한 공기순환(환기)이 지역 사회에서 결핵이 전염되는 것을 예방하는 데 가장 중요합니다. 또한 결핵환자가 많이 드나드는 병원과 의원에서는 결핵의 전염을 막기 위한 적절한 예방대책을 시행하여야 합니다. 이러한 방법으로는 자외선을 이용한 공기 소독, 특별한 필터를 이용한 공기의 정화, 그리고 의료진을 위한 적절한 개인 보호 장구의 착용이 있습니다. 

 

2차 예방법으로는 예방약제를 사용하는 방법이 있습니다. 많은 나라에서는 결핵에 감염된 사람을 조기에 발견하기 위하여 노력하고 있으며, 이러한 사람들이 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 애쓰고 있습니다. 결핵균에 감염되었으나 아직 활동성 결핵으로 발전하지는 않은 사람들에게는 결핵균을 박멸하여 활동성 결핵으로 발전하는 것을 막기 위하여 잠복결핵 치료약제를 투여하는 경우도 있습니다.

 

2. 결핵 예방접종(비시지 예방접종)

1) 비시지 접종의 실제

국제보건기구(WHO)에서는 결핵의 발생률이 높은 지역에서 결핵 예방접종(=비시지 접종, Bacillus Calmet Guerin, BCG 접종)을 권유하고 있습니다. 이 예방접종은 살아 있는 결핵균과 유사한 세균을 약하게 가공하여 만든 것으로 결핵균에 대한 면역기능을 만들어 주어, 우리 몸에서 확산되는 것을 막아 결핵균에 의한 발병을 예방할 수 있습니다. 미국의 경우에는 이러한 비시지 접종을 시행하지 않고 있는데, 그 이유는 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있습니다.

 

첫째, 비시지 접종은 성인에서의 효과가 적고, 둘째, 비시지 접종을 한 경우 투베르쿨린 반응에 양성을 보일 수 있어 결핵 감염 환자를 찾아내는 데 혼선을 초래할 수 있기 때문입니다.

 

우리나라의 경우 미국에 비하여 훨씬 결핵의 발병률이 높으므로 비교적 중요하지 않은 이러한 단점보다는 장점이 훨씬 크다고 여겨져, 출생 직후 비시지 접종을 권장하고 있으며, 현실적으로 가장 효과적인 결핵 예방 방법으로 여겨지고 있습니다.

 

 

2) 비시지 예방접종의 종류와 부작용

비시지 백신의 종류는 백신제에 이용된 균주에 따라 구분하며 세계적으로 4가지 균주(프랑스 주, 일본 주, 덴마크 주, 영국 주 등)가 주로 이용되고 있는데, 우리나라에서는 이 중 비교적 독성이 강하여 결핵예방 효과(특히 소아결핵의 예방에 매우 효과가 큼)가 확실한 것으로 국제적으로 검증되고 세계보건기구(WHO)가 권장하고 있는 프랑스균주(프렌치균주)를 이용한 비시지 접종을 시행하고 있습니다. 비시지 접종의 결핵예방효과는 10∼15년간 약 80%의 결핵예방 효과가 있는 것으로 알려져 있으며, 적정량의 비시지를 피내에 정확하게 접종하면 초회 1회 접종으로 충분합니다.

 

비시지 접종에 의한 가장 흔한 부작용 중 하나가 비시지에 의하여 림프절이 커지면서 염증이 생기는 화농성 림프절염입니다. 일반적으로 비시지 접종을 한 후, 접종을 받은 쪽 겨드랑이나 목 밑 부위에 동그랗게 림프절이 커지면서 만져지고 드물게는 커지면서 곪아서(화농성) 터져 고름이 흐르는 경우가 있습니다. 림프절이 크고 곪아서 터지는 경우에는 가는 주사 바늘을 이용하여 미리 고름을 빼주면 치유 과정이 더 빨라지게 됩니다.

 

 

 

결핵에 사용되는 약제

 

이소니아지드는 가장 강력한 살균력을 가지고 있어 결핵의 초기치료에 중요하며, 흔한 부작용으로는 간독성과 함께 손과 발이 저린 말초신경병증을 일으킬 수 있습니다. 따라서 임신, 영양실조, 알코올 중독, 노인, 만성 신부전, 당뇨병 등 위험성이 높으면 피리독신을 같이 복용하는 것이 좋습니다.

 

리팜핀도 강력한 살균약제로 치료에 중요하며 간독성의 부작용 외 약물대사에 관여하는 효소의 강력한 유도체로 다른 약물의 대사를 증가시켜 효과를 떨어뜨릴수 있습니다. 항부정맥제, 경구피임약, 와파린. 스테로이드, 인슐린, 경구 혈당강하제를 같이 투여할 경우 용량증가와 함께 주의가 필요합니다.

 

리파부틴은 리팜핀과 같은 계열이지만, 약물상호작용이 적어 항레트로바이러스제 복용중인 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염인에서 우선적으로 사용할 수 있습니다.

 

에탐부톨은 시력 저하, 적녹색맹 등 시신경증이 심각한 부작용이며 시력장애 발생 시 복용을 중단하고 의료진과 상담이 필요합니다.

 

피라진아미드는 산성환경에 있는 결핵균에 살균효과가 가장 강력하여 초치료 표준요법시에 초기 2개월만 복용하며 부작용으로는 간독성과 관절통이 있습니다.

 

아미노글리코시드계 주사제는 주사로 맞아야하는 불편함은 있으나, 다른 이차결핵약제에 비해 효과가 우수하여 다제내성결핵 치료에 중요합니다. 중요한 부작용으로는 이독성, 신독성, 과민반응이 있으며 약제간 교차내성을 보이지 않는 경우가 많습니다.

 

레보플록사신, 목시플록사신 등의 퀴놀론계 항생제는 효과가 좋고 부작용이 적어 재치료에서 중요한 약제이며, 소아에서 뼈, 연골 발육에 영향을 미칠 수 있어 주의해야 합니다.

 

프로치온아미드나 파스는 위장장애가 흔하며 시클로세린은 두통, 어지러움, 불안증 등 중추신경계 부작용을 일으킬 수 있으며 이를 예방하기 위해 피리독신을 같이 복용합니다.

 

최근 리네졸리드가 결핵균에 우수한 항균력을 보임에 따라 광범위내성결핵의 치료제로 기대되고 있지만 골수억제나 말초신경병증의 부작용에 대한 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

 

일부 환자들은 통상적인 항결핵제에 잘 반응하지 않아 병이 쉽게 낫지 않는 경우가 있는데, 이는 이 환자에서 결핵을 일으킨 균이 통상적인 항결핵약제에 듣지 않는 내성균일 경우가 대부분입니다. 이러한 일이 발생하면 의료진은 그때까지 사용하였던 항결핵제를 재조정하여 다른 약으로 바꾸어 통상 더 오랜 기간 동안 치료하게 됩니다.

 

 

 

 

 

 

출처

health.cdc.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoMain.do