내 몸이 나의 관절을 파괴한다?! 류마티스 관절염이란?

정의

 류마티스 관절염은 관절 활막의 지속적인 염증반응을 특징으로 하는 만성 염증성 전신질환입니다.

 

활막의 지속적인 만성 염증반응으로 인하여 관절의 연골 손상, 골 미란이 일어나며, 결국은 관절의 파괴가 일어나 기능의 장애를 초래하는 것이 주요한 임상적 특징입니다.

 

35-50세 사이에 가장 흔하게 발생

남녀 비율은 1:3 정도로 여성에게 높은 빈도로 발생

 

 

 

원인

류마티스 관절염의 원인은 아직 정확히 알려져 있지 않지만, 유전적인 소인을 갖고 있는 사람이 흡연과 같은 환경적 요인이나 치주염과 같은 감염원에 노출되어 나타나는 면역 반응의 표현일 것이라는 가설이 제기되고 있습니다. 자가면역질환의 하나로 림프구가 우리 몸의 일부인 활막을 공격하고 결국 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴

 

유전자 중 HLA-DRB1, DR4라는 유전자가 있는 경우, 류마티스관절염이 더 잘 발생하는 것을 보면 유전적 소인의 연관성이 있다고 생각할 수 있습니다.이러한 유전적 소인을 가지고 있는 사람이 환경적인 요인이나 감염에 노출되면 항-CCP 항체라고 하는 자가항체가 만들어 지고 이 자가항체는 관절의 활막을 공격하여 관절염을 유발할 뿐 아니라 전신적인 증상을 초래

 

 

위험요인

1) 감염 : 세균, 바이러스 등

2) 환경적 요인 : 흡연, silicate(규산염) 노출, 커피, 비타민 D, 차, 임신

 

 

 

증상

특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 발생

초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속

 

1) 점진적 발현

류마티스 관절염 환자의 55-65%에서는 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 증상이 나타납니다. 초기에는 피로감, 미열, 전신적 근골격계 통증, 또는 손가락이 붓는 느낌 등의 모호한 증상이 나타나다가, 이후 활막염 증상이 뚜렷해집니다. 전형적으로는 대칭적으로 관절을 침범하지만, 흔히 한쪽 관절을 침범한 후에 다른 쪽 관절을 침범하는 양상을 보이기도 하는데, 이러한 비대칭적 침범도 나타날 수 있습니다.

 

2) 급성 또는 아급성 발현

류마티스 관절염 환자의 8-15% 정도는 수일 내에 관절염 증상이 최고조에 이르는 급성 발현 양상을 보입니다. 급성 발현을 보이는 환자들은 점진적 발현 양상을 보이는 환자에 비해 관절 침범이 비대칭성을 띠는 경우가 많습니다. 이러한 급성 발현을 보이는 환자의 경우 감염성 관절염, 통풍, 외상성 관절염 등의 질환과 감별하는 것이 중요합니다. 15-20%의 환자들의 경우는 수주에 걸쳐 증상이 발현되어 아급성 발현으로 구분하기도 합니다.

 

 

 

증상

류마티스 관절염은 지속적인 활막의 염증으로 인해 관절이 파괴될 뿐 아니라 이로 인해 관절과 관절 주위 조직의 비가역적 손상을 유발하고, 더 나아가서 관절의 변형과 운동장애를 초래하게 됩니다. 손, 손목, 무릎, 발, 발목 등의 관절을 침범하여 다양한 임상 양상을 나타냅니다.

 

- 침범된 관절의 강직

- 관절 사용의 장애

- 침범된 관절의 통증

- 부종

 

1) 손목과 손 관절

손목 관절에 만성적 활막염을 유발하게 되고 관절낭과 인대 등의 관절내 구조가 느슨하게 되면 관절의 변형이 초래됩니다. 손가락 관절에서는 중수지와 근위지 관절이 흔히 침범되고, 중수지 관절낭의 약화는 손가락이 손바닥 방향으로 이동하는 것을 유발할 수 있습니다. 대표적으로 백조목변형, Boutonniere 변형, Zigzag 변형 등이 손목 및 손가락 관절의 변형을 초래할 수 있습니다.

 

 

2) 팔꿈치 관절

류마티스 관절염에서 팔꿈치 관절 침범은 손으로 만져질 정도의 활막 증식과 팔꿈치 관절 굴곡 장애가 흔히 동반됩니다.

 

 

3) 어깨 관절

어깨 관절은 흔히 침범되는 관절의 하나로, 주로 압통, 야간 통증, 운동 제한 등의 증상을 보입니다. 초기에 관절 내 종창을 확인하는 것은 쉬운 일이 아니며, 활막염, 회전근개의 변성, 윤활낭염 등으로 인하여 어깨 관절의 움직임에 장애를 초래합니다. 15년 이상 된 류마티스 관절염 환자의 55%에서 견갑상완관절의 손상을 보입니다.

 

 

4) 발목 및 발 관절

발 침범은 주로 중족지관절과 발목 관절에서 가장 빈번히 나타나며, 이들 관절의 활막염은 통증 외에 보행에 큰 불편을 초래하게 됩니다. 심한 경우에는 발바닥에 궤양과 만성적인 피부 누공을 생기게 합니다. 이런 누공에 감염이 되는 경우 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다.

 

 

5) 무릎 관절

류마티스 관절염에서 무릎 관절 침범은 흔히 나타나고, 관절 내의 활막액이나 활막염은 척추 신경의 반사에 의한 대퇴 근육의 위축과 무릎 관절의 운동 장애를 초래합니다. 관절염으로 인한 인대 손상이나 연골 파괴 등은 관절의 안정성을 위협하게 되고 내외반 무릎같은 관절 변형을 유발하게 됩니다.

 

 

 

진단

1. 검사실 소견

가장 특징적인 검사실 소견은 류마티스 인자의 존재입니다. 류마티스 인자는 자가항체로서, 진단 당시 환자의 50% 정도에서 양성소견을 보입니다. 음성이던 환자의 20-35%에서 진단 된지 6개월 이내에 양성 소견을 관찰할 수 있습니다. 류마티스 인자 양성 관절염의 경우 관절 외 증상이 동반될 뿐 아니라 더욱 심한 관절염을 앓는 경향을 보입니다. 그러나 류마티스 인자는 특이도가 약 70~90% 정도로 높지 않아 다른 자가 면역 질환이나 바이러스간염 등 감염질환을 비롯한 여러 다른 염증성 질환, 악성종양, 건강한 노인에서도 나타나는 단점이 있습니다.

 

그 외에도 항 CCP항체(anti-cyclic citullinated peptide antibody, anti-CCP Ab)는 류마티스 인자와 민감도는 차이가 없지만 특이도가 약 95% 정도로 높고, 현재 증상이 없더라도 류마티스 관절염으로의 진행을 예측해 준다는 보고도 있어 진단에 유용하게 사용되고 있습니다.

 

관절액을 검사하면 황색의 탁한 소견을 보이고 백혈구가 500-50,000/㎣이며, 그 중 약 2/3가 중성구입니다.

 

① 관절 침범 양상
- 1 대관절 (어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목 관절) : 0 점
- 2~10 대관절 : 1 점
- 1~3 소관절 : 2 점
- 4~10 소관절 : 3 점
- >10 관절 (최소 1개의 소관절 포함) : 5 점

 

② 혈청검사 (최소 한 가지 검사 이상)
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 모두 음성 : 0 점
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배 미만) : 2 점
- 류마티스 인자 혹은 항CCP 항체 양성 (기준치 상한선의 3배 이상) : 3 점

 

③ 급성기 반응 물질 (최소 한 가지 검사 이상)
- 적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 모두 정상 : 0 점
- 적혈구침강속도(ESR) 혹은 C-반응단백(CRP) 상승 : 1 점

 

④ 증상 지속 기간
- 6주 미만 : 0 점
- 6주 이상 : 1 점

 

①~④의 점수를 합산하여 총 6점 이상일 경우 류마티스 관절염으로 진단할 수 있습니다.

 

2. 방사선 소견

초기 단순 방사선 소견으로 관절 주위 연부조직의 부종, 관절 주위의 골감소 등을 관찰할 수 있지만, 80%에서는 진단 당시 정상 소견을 보입니다. 진행이 되면 연골 하 골 미란, 활막 낭포 형성, 골 재생 부족 소견과 골피질이 얇아지고 관절 간격이 대칭적으로 협소해지며 골성 강직 소견을 보입니다. MRI와 고해상도 초음파검사로 조기에 미란과 활막염을 발견할 수 있지만 통상적으로 사용하기에는 아직 제한적입니다.

 

 

3. 감별진단

바이러스 감염 후에 볼 수 있는 일시적인(2-4주 이내) 관절증상 이외에도 감별 진단할 질환으로는 반응성 관절염, 혈청 음성 척추관절염, 건선 관절염, 전신홍반루푸스, 라임병, 통풍 등입니다. Heberden 결절과 Bouchard 결절 및 수부의 심한 변형을 동반한 골관절염과도 감별해야 합니다.

 

 

치료

모든 환자에 적용할 수 있는 됩니다.

 

치료의 목적은 통증을 최소한 억제하고 신체 기능을 보존하여 삶의 질을 유지시키며, 관절의 염증을 조기에 억제하여 손상을 최소화하고 불가역적인 변형을 방지하는 것입니다. 특히 발병 후 2년 이내에 약 60-70%에서 골미란이 발생하기 때문에 조기에 류마티스 관절염을 적극적으로 치료하여 환자의 예후를 향상시키는 것이 중요

 

단일치료법은 없고 예방법이나 완치도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 영양 공급, 휴식, 부목고정, 환자 교육, 물리 치료, 직업 치료, 약물요법, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 요구

 

1. 비약물치료

관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열요법 등의 물리치료와 직업재활도 중요합니다. 체중감소를 방지하기 위한 식사요법 교육이 필요하며, 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많기 때문에 심리적인 지지와 치료도 필요합니다. 환자교육 프로그램은 단기간이지만 분명한 효과가 있습니다.

 

2. 약물치료

1) 비스테로이드성 항염제

염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제로 염증 물질인 프로스타글란딘의 생성을 감소시키는 것이 작용 기전입니다. 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드성 항염제를 두세 가지 병합해서 사용하는 것은 부작용만 증가시키기 때문에 사용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관여하는 형태만을 선택적으로 억제하여 기존의 비스테로이드성 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 특이적 약제가 개발되어 사용되고 있습니다.

 

 

2) 부신피질호르몬(스테로이드)

부신피질호르몬은 부작용 때문에 가능한 저용량으로 단기간 사용해야 합니다. 부신피질호르몬의 경구 복용은 혈관염이 합병한 경우, 급성 악화 시 또는 항류마티스 약제의 효과가 나타나기 전까지 연결 요법으로 사용합니다. 여러 종류의 제제 중에서 짧은 시간 작용하는 부신피질호르몬제(예, 프레드니솔론)을 사용합니다. 하나 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절내로 부신피질호르몬을 투여해서 질병 악화를 조절할 수 있지만 같은 관절에 일년에 4회 이상 주사하지는 않습니다.

 

 

3. 수술

국소 변형이 심해서 일상생활에 지장이 있거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고, 그 종류는 관절의 형태를 심각하게 변형시키지 않는 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공관절 성형술 또는 관절고정술 등이 있습니다.

 

 

 

예후

다음과 같은 사항을 포함하는 환자는 그렇지 않은 환자들에 비해 비교적 더 심하거나 나쁜 경과를 거칠 가능성이 높아집니다.

• 20개 이상의 관절 침범
• 류마티스 결절의 존재
• 골 미란의 방사선 소견
• 류마티스인자 상승
• 관절 기능 장애의 존재
• 지속적인 염증
• 발병 연령의 증가
• 동반 질환의 존재
• 적혈구 침강 속도 (ESR) 증가
• 낮은 사회 경제적 교육 수준
• HLA-DR4 존재

 

 

 

출처

health.cdc.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do